谁有南航97年失事飞机黑匣子录音
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发布时间:2022-04-20 03:30
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时间:2023-11-04 11:13
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事故调查报告:
经过情况
19:45
B2925号机自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场.
21:07
与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。
21:17
与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。
21:18:07
机组报告“已建立盲降”.
21:18:53
机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。
21:19:33
飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。
21:23:57
机组报告在三边位置,要求其它飞机避让.
21:23:40
机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
21:24:58
机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。
21:28:30
飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。
现场勘察情况
(1)
第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。
从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
(2)
飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及*操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
飞行组技术和身体情况
(1)技术情况
机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。
所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时)
现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时)
1996年12月29日技术检查合格。
副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。
所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
1996年12月25日技术检查合格。
观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。
(2)持证情况
林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月;
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月;
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月;
(3)身体健康情况
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。
天气和通信、导航设备保障情况
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
16:40发出危险天气“机场警报”:
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
16:50发出了订正天气预报:
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
18:00发出危险天气“机场警报”:
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。
21:00天气实况:
290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,*23℃,场压1010HPA。
21:33特选天气报告:
240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,*22℃,场压1010HPA。
通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。
事故结论
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
教训
这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
1. 机组作风涣散,违章飞行
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。
2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。
经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
3. 安全管理不严,领导干部失职
南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日
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时间:2023-11-04 11:13
[00:24.64]302:...1800
[00:20.38]3456解除自动驾驶报警
[00:22.56]近进台:302,你马上上到1500
[00:24.64]302:呃,现在已经上到1500
[00:24.64]302:现在还在目视,目视能见。
[00:30.88]近进台:对的,你跟前面有一架飞机比较近
[00:31.00]302:呃,好的。
[00:32:00]机长:我,朋友结婚......
[00:40.26]近进台:302,你现在是一下子能见了,对吧?
[00:42.26]302:呃,对的,呃,这一阵子,天气可以。
[00:48.89]解除自动驾驶报警
[00:46.20]近进台:现在,是308,刚刚降到1800
[00:49.20]广州160.35:哪一个叫?
[00:46.20]近进台:308
[00:53.94]308:308
[00:54.94]近进台:308,两千一,下降点高度可以吧?
[00:58.94]308:呃--
[01:00.00]近进台:308,你现在可以联系广州160.35
[01:04.29]308:呃,好好。[呼叫]国航130,...我请求下降高度
[01:09.29]近进台:你,你现在降不了,1500有活动
[01:11.45]308:1400 可以吗?
[01:15.29]近进台:1400不行啊,你现在航向准备不好.
[01:18.45]近进台:你现在航向飞向内伶仃,航向150
[01:24.29]近进台:我看前面那内伶仃上空的天气不好
[01:29.20]广州160.35: 308,你现在马上降到900
[01:29.20]308: 好,308 现在降到900。
[01:31.48]机长:3456建立盲降
[01:33.97]广州160.35:3456联系塔台,1855再见
[01:36.71]副驾驶:注意高度
[01:36.71]机长:黄田,3456建立盲降。
[01:39.00]黄田塔台:黄田,雨比较大
[01:43.00]机长:黄田,3456
[01:45.97]塔台:耶
[01:49.30]机长:我,现在建立盲降了.
[01:50.59]黄田塔台:嘿!呃--,看好航向。现在330度共有两米线
[01:55.30]机长:好的,严格保持...
[01:58.30]副驾驶:方位角十三
[02:00.30]机长:...严格保持...
[02:03.12]黄田塔台:3456,决断高度6000米,
[02:04.30]机长:明白。
[02:08.92]副驾驶:看到机场灯
[02:10.12]黄田塔台:今天天气不好,检查一下吧
[02:14.08]机长:等会儿晚点放啊~
[02:17:00]副驾驶:好勒。
[02:17:80]副驾驶:油门预位。
[02:18.16]机长:油门预位
[02:22:00]副驾驶: 100,100,38
[02:25.55]机长:引进灯,正前方
[02:27.55]机长:你先不要看外面!
[02:29.55]机长:雨很大啊?
[02:35.50]机长:3456看到引进灯
[02:37.12]黄田塔台:指向好,可以着陆,现在地面,330度,空两米
[02:42.05]机长:好的。
[02:47.05]副驾驶:决断高度
[02:49.49]副驾驶:注意偏航
[02:50:00]观察员:好的,嗯!
[02:55.49]副驾驶:注意预料一下,一会啊。
[02:58.75]机长:好,我现在给你按了。
[03:00.63]机长:伙计,下滑道太低。
[03:02.49]副驾驶:喂,下滑道太低!
[03:03.61]机舱警报(下滑道低)
[03:05.35]观察员:注意速度。
[03:06.50]副驾驶:注意速度!
[03:07.85]机长:速度没事,大一点没事
[03:12.54]观察员:偏左一点...
[03:14:00]机长:不要,不要轻易松油门啊
[03:15:00]副驾驶:好嘞。
[03:17.02]机长:带住点,带住点,带着带着,带着(驾驶杆)
[03:20.00]第一次触地
[03:21.28]机舱报警(超过过载)
[03:22.97]第二次触地
[03:23.28]机舱报警(超过过载)
[03:24.97]第三次触地
[03:23.62]机长:复飞,复飞,加油门!复飞!加油门...
[03:28.28]第四次触地,巨响
[03:30.08]机长:[嚎叫]加油门!复飞!加油门!!!
[03:33.25]机舱报警(主警告-飞机已不能正常飞行-构型破坏)
[03:36.84]机长:75啊
[03:38.69]副驾驶:75。我说,杆,失去重量了
[03:41.84]机长:啊?
[03:42.69]副驾驶:杆失去操纵了。
[03:43.69]观察员:上升!油门。
[03:51.64]机长:(操纵)终于来了.
[03:52.24]观察员:都检查了吧?
[03:54.69]副驾驶:速度也没有了。
[03:57.84]机长:我说你们不要,不要上升,不要上升
[04:00.84]机长:......紧一点,紧一点.
[03:52.24]观察员:啊!终于来了!
[04:25.64]机长:终于来了!
[04:28.68]机长:别着急,别着急,别着急啊!
[04:30.69]副驾驶:关键是MD,看不到地面!
[04:34.68]机长:上上上上上,上升一点,上升一点!
[04:37.00]观察员:这样下去瞎撞呀。
[04:39.00]副驾驶:杆不能操纵了!
[04:41.69]黄田塔台: 3456,黄田。
[04:43.69]副驾驶:什么东西都在响!
[04:45.68]机长:驾驶杆很轻呀...... 喇叭在响!修一下喇叭!
[04:49.34]机舱报警(液压系统)
[04:49.68]机长:先上1200,先上1200。
[04:51:00]副驾驶:怎么杆那么轻呢?!
[04:54:00]观察员:杆不能操纵了!
[04:56.08]机长:不要上升太大,不要上升太大!
[04:58.08]机长:3456复飞勒
[05:01.96]黄田塔台: 3456,黄田
[05:03.83]机长:3456复飞啦
[05:05.96]黄田塔台: 你是3456,对吧
[05:07.30]机长:呃,你大点声音
[05:08.78]黄田塔台: 你是不是3456?
[05:10.34]机长:记住!3456。
[05:17:00]副驾驶:转不了反向!我怎么转啊?
[05:14.78]黄田塔台:现在雨大,你告诉我航向,现在看不到你
[05:17:00]副驾驶:现在转向落地怎么样?
[05:18.34]机长:现在不行了,雨太大了
[05:20.03]机长:现在,先上升1200,上升1200
[05:22.03]机长:上升1200.
[05:26.90]机长:你看一下我的位置,3456
[05:27.78]黄田塔台:你应答器还没打开,注意,呃,区别一下
[05:32.02]机长:我现在区别。
[05:34.78]黄田塔台:现在前面天气......没什么影响吧?
[05:41.02]机长:现在供电是好的
[05:42.02]副驾驶:我转过来了。
[05:43.02]机长:往哪儿转呢?
[05:44.05]副驾驶:我转过了五边...
[05:45.05]机长:往右,右转,右转是什么来着,右转?
[05:47.05]副驾驶:右转呐?
[05:48.02]机长:左转天气不好啊
[05:50.05]副驾驶:没问题。
[05:54.61]黄田塔台:你现在什么位置?
[05:56.74]机长:我现在,过了交会点准备左转,看一下,你自己雷达看一下
[06:00.61]塔台:我雷达看不了你的方向,位置
[06:04.18]机长:我,现在在左转转向三边呐
[06:07.35]另一架飞机甲:哦,保持三边那,我前后边有飞机。
[06:11.28]副驾驶:我们现在复飞
[06:13.61]另一架飞机乙:现在高度多少?
[06:15.74]机长:我现在高度1200。
[06:16.61]另一架飞机乙:1200对吧?
[06:18.74]机长:是的。
[06:20.61]另一架飞机乙:呃,你,
[06:23.50]另一架飞机甲:塔台方向305,...
[06:28.50]空管:3456,复飞飞机
[06:31.74]机长:收到,3456
[06:33.74]空管:3456,你现在位置?
[06:35.04]机长:我,现在,反向三边的位置,你让其它飞机避让我。
[06:40.09]空管:我现在没法避让你,我们现在有一架飞机,距离接地点14公里,高度600米
[06:45.72]塔台:好的,那我...
[06:49.91]观察员:告诉他我们有紧急情况......
[06:49.91]副驾驶:我们紧急情况!!
[06:50.91]机长:呃,现在我有紧急情况呵,有紧急情况,你让他们避让我!
[06:54.91]副驾驶:告诉他双声道。
[06:56.04]机长: 好,好。
[06:56.51]塔台:塔台,1305,五边紧急.
[07:01.72]塔台:。。。。。
[07:03.72]观察员:111.3
[07:04.72]副驾驶:啊?111.3,是吧?
[07:05.72]观察员:对
[07:06.32]副驾驶:哪个调111.3?
[07:07.72]观察员:盲降频率。
[07:09:00]副驾驶:好好。
[07:09:00]塔台:3456
[07:11.94]机长:收到。
[07:12.94]塔台:注意南边打雷呀,好象南边打雷,注意一下,看一下天气.
[07:18.94]飞机告警()
[07:19.94]机长: [无助]呃,你叫他们避让我!我现在是紧急情况!!我现在飞机在警告哇,你让其它飞机避让我。
[07:28.94]塔台:我现在已经让飞机避让你了。你现在在三边对吧。
[07:31.94]机长: 对对。我现在,三边位置。
[07:34.28]塔台:VIP多少?
[07:35.94]机长:现在VIP,P6海里
[07:43.28]塔台:明白。
[07:43.67]副驾驶:调到111.3是吧?
[07:46.28]观察员:嗯
[07:49.28]观察员:现在不知黄田位置多少,现在下着雨啊。
[07:51.94]机长:现在不是在下大雨吗?
[07:58.94]机长:哦,这是跑道!(转了一圈)
[08:02.28]副驾驶:日志啥的要不要重写一下?
[08:07.94]机长:呃,黄田3456,你让其它飞机避让我。我现在的话,有紧急情况。
[08:13.78]塔台:我目前已经通知其他飞机避让了。
[08:17.28]观察员:舵也失去操纵了!
[08:18.28]1305: 1305,黄田
[08:19.28]黄田塔台:回答,1305
[08:20.15]机舱报警(起落架)
[08:22.28]1305: 回答,1305
[08:23.50]黄田塔台:1305,你,现在,300米是吧?
[08:26.30]副驾驶:着陆后要消防车,救护车.
[08:26.88]1305: 是的.
[08:28.50]黄田塔台:注意看好,检查一下,注意着陆.
[08:31.88]1305: 明白
[08:32.70]黄田塔台:1305,如果其他有什么飞机再紧急情况,你上面立刻停.
[08:37.88]1305: 明白
[08:40.94]机长:呃,3456,请求落地以后,消防车,救护车。
[08:46.28]塔台:明白了,我现在已经通知了。
[08:51.78]机场:呃,这两个情况都已经通知了,你现在那个道?
[08:56.73]机长:好的,我现在再转一圈,反过来后,回过来以后准备向,向南落地。
[08:59.78]机场:向南落地呀?
[09:01.73]机长:你现在看我在什么位置?
[09:04.34]塔台:3456,你现在在什么位置?我现在不知道你,你现在什么位置?
[09:08.46]机长:我现在高度1200,我在反向...我在继续左转
[09:17.46]机长:已经下降了,已经下降了
[09:19.78]塔台:明白了,我已经让所有飞机避让你了
[09:27.78]机场:现在是,准备降落,洒落地
[09:38.64]机长:呃,那个,报一下方向,风速。
[09:31.78]机场: xx,xx,逆风
[09:33.64]机长:好,明白。
[09:19.78]塔台:跑道向南落地。
[09:38.64]机场:直接落地,明白!
[09:45.08]机长:我(这里有一段损坏的纪录)...我们一起的坐相注意点,好不好?
[09:58.08]领航员:深圳方向要重写一下
[10:08.94]机长:[呼叫塔台]呃,你现在现场......
[10:09.54]机舱报警(襟翼)
[10:10.94]机长:[对观察员]别开这个,别开这个!
[10:14.05]塔台:现场飞机都避让你了,没有其它飞机了,你现在是??,两边跑道都开着
[10:19.01]观察员:我要知道自己的位置嘛!
[10:21.82]机长:看导航台嘛
[10:22.05]塔台:但是落地前面两拐右转动作要快点。
[10:25.88]机长:现在位置差不多。
[10:29.88]观察员:正对着跑道是吧?我看到跑道了。
[10:30.88]机长:你别看着跑道。
[10:33.05]已落地飞机:306.36
[10:36.05]塔台:你在右转位置。
[10:38.05]已落地飞机:是。
[10:43.05]已落地飞机:从我们现场,雨比较大。
[10:45.88]塔台:三边雨比较大是吧?
[10:47.88]已落地飞机:是的。
[10:48.05]塔台:下午南面雨怎么样?
[10:50.05]已落地飞机:基本情况不好
[10:52.05]塔台:北边天气呢?
[10:53.05]已落地飞机:北边天气好的。现在我们落地,五边那边情况都不太好。
[10:57.88]副驾驶:准备好,落地了啊!
[10:58.72]塔台:呃,3456,准备。
[11:01.11]机长:收到。
[11:02.59]机场:735,你可以用...用15号跑道!
[11:05.11]机长:我走反向降落,看清跑道了,我准备落地。
[11:08.45]塔台:南面天气,五边有,雨比较大
[11:11.45]机长:明白,我要紧急落地了。
[11:14.45]塔台:你现在什么位置?
[11:16.11]机长:我,转五边了
[11:19.11]副驾驶:转五边?
[11:20.20]机长:呃,情况不太妙阿?落地以后的话,如果不行的话,准备紧急撤离。
[11:26.20]副驾驶:哦,还有什么事吗?
[11:29.49]机长:哦,没有了...还有一分钟落地了。
[11:50.49]副驾驶:注意高度,速度
[11:58.49]副驾驶:高度,注意一点,高度
[12:06.01]副驾驶:高度高了吧?
[12:08.88]副驾驶:已经到跑道头了,现在!高度高了,注意收油门.
([12:10.00]机长推杆,飞机向下俯冲)
[12:15.72]机舱紧急报警(sink rate)
[12:18.25]机舱紧急报警(pull up)
[12:20.18]观察员:好.
[12:21.25]机舱紧急报警(pull up)
[12:22.88]观察员:好!
[12:23.99]副驾驶,观察员:[齐声]下降率太高了!
[12:25.00]机长: 我拉杆了!
[12:26.66]副驾驶:下降率太高啦!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
[12:27.65]咣~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(飞机坠毁)
热心网友
时间:2023-11-04 11:13
不可能存在,都炸了吧