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发布时间：2024-10-23 09:41
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对肝癌患者，大量腹腔积液常被作为禁忌或慎行手术和介入治疗的指征[1]，而保守治疗效果很差。但是，有些腹腔积液的主要原因是肝动脉-门静脉瘘（arterioportal fistula，APF）所致的门静脉高压[2, 3]，适当的介入治疗可以取得理想的疗效。2002年7月～2005年8月本科室对9例肝癌并高流量APF及大量腹腔积液的患者实施了积极的介入治疗，现分析报告如下。
1、 材料与方法
1.1临床资料
9例患者，其中男性7人，女性2人，年龄39～62岁，平均54.1岁。依据1997年全国肝癌会议公布的标准，全部病例确诊为肝癌，皆合并有大量腹腔积液。近期发生过上消化道大出血2例。全部病例均行肝动脉DSA，证实存在高流量APF。
1.2 DSA表现
全部病例均见肝内高血供病灶，但常因肝动脉-门静脉大量分流显示不清，肝内门脉系统完整清晰显影，同时见门静脉主干有逆肝血流，使胃冠状静脉甚至脾静脉、肠系膜静脉近肝端显影。中央型分流7例，周围型2例。3例同时合并有小量肝动脉-肝静脉分流，皆为周围型。
1.3 介入治疗方法
对周围型APF，肝动脉造影后将导管置入靶动脉，尽量靠近瘘口。将明胶海绵制成约2×2mm大小颗粒，与对比剂混匀，经导管透视下缓慢注入，彻底栓塞该动脉分支。再对肿瘤行碘化油栓塞。
对中央型APF，将导管尽量接近瘘口，对于无法区分瘘口位于肝左还是肝右动脉者，将导管稳定于肝固有动脉。同法制备明胶海绵颗粒，每注入3～5粒，“冒烟”观察血流改变一次，如此反复。当动静脉分流明显减缓后，再次造影，此时常能进一步明确瘘口位置和肿瘤供血情况。将导管越过或避开瘘口，进入肿瘤供血靶动脉，以碘化油尽量栓塞肿瘤。再将导管置于瘘口近端，继续注入明胶海绵颗粒，直至完全消除肝动脉-门静脉分流。再次行肝动脉造影，如还有高血供肿瘤灶，再行碘化油栓塞。术末行间接门静脉造影。
栓塞过程中尽量不用弹簧圈。对动脉显影不清，门静脉几乎与动脉同时显影者，估计瘘口较大，明胶海绵颗粒可能通过瘘口进入门静脉，可在瘘口附近释放1枚直径3mm的带毛钢圈，再予明胶海绵栓塞。
3～4周后再次肝动脉造影，对残留的APF和高血供肿瘤病灶再次行栓塞治疗，方法同上。
2 、结果
首次介入治疗后：（1）7例APF完全消失，2例残留少量分流，全部病例门静脉血流方向由逆肝转为向肝(图3-6)；（2）6例肿瘤病灶内碘化油沉积良好，2例部分病灶内有碘油沉积，术末肝动脉造影全部病例无明显高血供病灶显影，1例有胰十二指肠下动脉多个小分支向肿瘤供血，并有小量向门静脉分流，无法进行栓塞治疗；（3）术后2周内超声检查，5例腹腔积液完全消失，4例残余少量腹腔积液；（4）2周后肝功复查，5例原来肝功能有明显损害者全部明显改善；（5）全部病例原有腹胀、腹痛、厌食、乏力症状均有不同程度的改善。
3～4周后再次肝动脉造影显示：（1）3例APF完全消失，另6例显示有少量分流，但门静脉均为向肝血流；（2）原来明胶海绵栓塞的肝动脉主干或大分支均有不同程度的再通，可以通过再通的动脉对肿瘤病灶进行栓塞治疗；（3）7例有高血供肿瘤病灶显影。
再次介入治疗后：（1）6例显示有少量分流病例中，4例动静脉分流完全消失；（2）有高血供肿瘤病灶显影7例中，6例碘化油在病灶内沉积良好。
3、 讨论
APF在肝癌中的发生率较高，多见于巨块型、多血供肝癌，常提示病变的严重程度，是中晚期肝癌门静脉高压的重要原因之一；APF所致的门静脉高压，临床表现以腹腔积液为主，食管胃底静脉曲张出血次之[3]。高流量APF常是肝癌腹腔积液的重要原因，人们对此往往认识不足。
腹腔积液是肝癌常见的严重并发症。合并大量腹腔积液的肝癌通常被划归到晚期，因此而失去手术机会，有学者将腹腔积液作为禁忌或慎行介入治疗的指征[1]。但是，在实际工作中我们发现，有些腹腔积液是高流量APF所致的门静脉高压引起的，对于这类病例，如果有效地阻断肝动脉-门静脉分流，就能降低门静脉压力，进而减轻或消除腹腔积液。CT增强扫描对APF的诊断有很高的临床价值[4, 5]，可以作为病例选择的必备手段。所以，实际工作中，有必要也有条件将高流量APF所致腹腔积液与其它原因所致腹腔积液区分开来，对于前者应给予积极有效的介入治疗。
APF的治疗以动脉栓塞为首选[2, 6, 7]。APF的栓塞治疗，在尽量减少分流量的同时，要考虑肝功能的代偿能力和肝癌本身的栓塞治疗。所以在介入操作中要尽量减少正常肝动脉分支的栓塞，要将导管尽量靠近瘘口再行栓塞。但是对中央型高流量APF，有多个分通过侧支循环向瘘口供血，常需在肝固有动脉主干进行栓塞。
多数学者选择弹簧圈作为主要的栓塞材料[2, 6]，这样可以防止损害瘘口后的门静脉。但是弹簧圈栓塞的是较为粗大的血管，为永久性栓塞，栓塞后易于形成侧支循环，导致APF复发，并因主要动脉阻塞导致肿瘤血供复杂化，影响以后的动脉栓塞化疗。我们选用2×2mm的自制明胶海绵颗粒作为主要栓塞材料，避免了上述缺点。当然，如果瘘口粗大，直接用明胶海绵颗粒可能会栓塞门静脉，这时可以先用弹簧圈栓塞使血流减缓，再用明胶海绵补充栓塞。但是我们在实际工作中并未遇到如此粗大的瘘口，全部应用明胶海绵，并未有门静脉栓塞的情况发生。
对于并发高流量APF的肝癌腹腔积液病人，APF可能不是腹腔积液的唯一原因，但是阻断肝动脉-门静脉分流，降低门静脉压力，仍有可能取得良好的效果。本组病例中有一例腹痛、发热、腹肌紧张，腹腔积液呈血性、混浊，查到大量有核细胞和癌细胞，考虑有原发性腹膜炎及腹腔转移，经栓塞治疗后，腹痛、发热症状很快消失，腹腔积液完全吸收。
由于该介入治疗有创伤小、简单、安全的优势，消除分流降低门静脉压力后起效很快，所以对于大量腹腔积液、恶病质、体质衰弱的的病人也可以应用。此时，介入操作要简单快速，不求完美，以有效降低门静脉压力为目的，有可能取得理想效果。这类病例术后腹腔积液大量快速吸收，心脏负荷加重，有可能使已经存在的心功能不全加重，临床工作中注意作相应的处理。高流量APF常合并门静脉瘤栓，介入治疗多需要完全栓塞肝固有动脉或肝左、右动脉主支。所以栓塞治疗前一定要评价门静脉系统的通畅程度，评估动脉栓塞后肝脏的供血，以防肝脏缺血坏死，肝功能降低，加速病情的恶化。
总之，肝癌晚期并发腹腔积液的病例中，有相当一部分有高流量的APF，经过积极恰当的介入治疗可以取得明显疗效。对此类病例，在临床工作中要善于发现并积极行介入处理。
图1 肝总动脉造影示中央型高流量APF，门静脉于动脉早期显影。
图2 门静脉主干血流逆肝，侧支开放。
图3 2×2mm明胶海绵颗粒栓塞肝动脉，消除APF。
图4 起源于肠系膜上动脉的异位肝动脉造影仍有小APF，肝内癌灶显影清晰。
图5 先超选择插管以明胶海绵颗粒栓塞小APF，再以碘化油栓塞肝内癌灶，再次造影示无APF和高血供癌灶显影。
图6 间接门静脉造影示门静脉血流向肝。