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摘要：对乳腺癌手术治疗的历史沿革发展进行综述，分析乳腺癌根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术的理论依据，手术特点，临床获益及缺点进行分析，为临床的乳腺癌手术治疗挺临床参考。
主题词：乳腺癌的手术治疗 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳手术
美国的乳腺癌的流行病学显示：美国女性一生中有12的可能得浸润性乳腺癌;2010年估计有209060例新增浸润性乳腺癌病例，有54010例新增非浸润性乳腺癌病例;女性癌症患者中有28是乳腺癌患者。中国因多种局限性，暂没有全国性乳腺癌流行病学报告;上海地区1996年乳腺癌流行学示发病率为44.9/10万。手术治疗在乳腺癌治疗中占据着极其重要的地位。而乳腺癌手术方式在社会科技进步的推动下经历的一系列演变。现将乳腺癌的手术治疗的历史沿革和进展综述如下。
一、乳腺癌手术治疗的蒙昧时期
公元前400年，医学家Hippocrates认为任何手术治疗方法难以使乳腺癌奏效，同时在他的著作《妇女疾病》一书中，描述过一个典型晚期乳腺癌病例。公元200年， Leonide(希腊)采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术;1000~1100年，Abulcusis(阿拉伯)提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法;16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法;16世纪末，Hilden(德国)提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法;1693年，Houppeville(法国)提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法;17世纪后期，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌;18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。
上述乳腺癌手术治疗的特点：
1、手术治疗没有系统的理论依据，是个人经验的总结未上升到理论高度;没有规范的手术原则。
2、手术范围从局部的肿块切除逐渐扩大到包括全乳和淋巴结的扩大切除。
3、手术疗效差，复发率超过90，只有极少数人能从手术中获益。
4、止痛、止血、切口感染及手术器械的缺乏，病人手术死亡率极高,
5、为乳腺癌经典根治术的提出，提供实践经验。
二、 乳腺癌根治术
英国医生Benjiman Beel(1749~1806年)认为,即使肿块体积较小也应行全乳切除术,推荐了切除少许皮肤的全乳切除术,腋淋巴结切除另做切口。1867年,英国医师Charles Moore确立了乳腺癌外科手术原则,他认为乳腺癌复发是因为癌细胞未清除干净,为了防止复发,.须切除整个乳房,包括乳房的皮肤、淋巴、脂肪、胸部肌肉与转移癌细胞的腋窝淋巴结。美国的Joseph Pancocast (1852年)认为应该行全乳切除术,当腋窝淋巴结受累时应该行腋窝淋巴结清除术。他首次提出了用乳房和腋窝的联合切口行全乳和腋窝组织的联合切除,是第一个提出全乳房和腋窝淋巴结整块切除术的外科医生。
在以上述三人为主的乳腺癌手术治疗探索的基础上，Halsted和Meyer大约在1894年分别提出了乳腺癌根治术，又称为Halsted术式，其理论依据是
1、乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。
2、淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。
3、区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。
4、血道转移在肿瘤转移中并不重要。
5、可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。
6、手术止痛、止血、预防切口感染的问题得到解决。
手术特点是：
1、建立的完善科学的乳腺癌手术原则和手术规范。
2、包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。
3、手术范围：上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。
4、腋窝淋巴结的处理：清除三组淋巴结。
5、手术切口的选择：横行或纵行梭形切口，皮肤切除范围一般据肿瘤约75px。
临床获益：Halsted根治术让乳腺癌的5年生存率从10--20提升至40-50。
缺点：
1、手术范围较大，对患者生理、心理均有较大的打击;
2、对乳腺癌的远处转移和总体生存率的控制和预想的存在较大差距。
三、乳腺癌根治术基础上的手术范围扩大
20世纪50年代左右，在根治术的基础上Margottni和Urban提出了扩大根治术Dahl一Iverson提出了超根治术的手术方式甚至Wangensteen提出扩大超根治术。理论依据及条件：内乳淋巴结的发现。1949年Handley和Thackrdy在术中探查发现了内乳淋巴结的存在。1959年Turner通过同位素测定证实了内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。新的病理学观点的推动。20世纪40年代电子显微镜的应用，人们更能精确的观测到细胞结构和病理形态。病理学发展推动了治疗上的要求，并形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。
手术特点：
1、扩大根治术在Halsted根治术清楚三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)
2、超根治术将淋巴结清扫扩大到乳房淋巴引流的第二站淋巴结，即锁骨上淋巴结。
3、扩大超根治术将淋巴结清扫扩大到纵膈淋巴结。
4、其他与乳腺癌根治术类似。
临床获益：降低的乳腺癌的局部复发率。缺点：扩大根治术和超根治术的疗效并没有显著提高，甚至因手术范围的大，手术对患者机体打击较大，术后并发症较多，生存质量下降，死亡率高。1963-1968年的International Cooperative Study试验，患者分为乳腺癌根治术和乳腺癌扩大根治术组，5年随访，患者的生存率没有显著差别。故不少学者质疑提出了缩小手术范围的想法。
四、乳腺癌改良根治术及全乳房切除术
在部分学者将乳腺癌根治术术范围扩大化的同时，在标准根治术的基础上，1948年Patey和1950年Auchincloss分别提出了乳癌改良根治术，缩小乳腺癌根治术术的手术范围。理论依据及条件：
1、扩大手术范围的根治术并没有明显改善患者生存率。
2、胸大肌及其筋膜无淋巴管，肿瘤很少经此转移。
3、生理学观点，首先考虑如何保留正常组织。
4、乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。
5、人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。1975-1978年阿拉巴马试验：患者行乳腺癌根治术或改良根治术，随访10年后两组的生存率无显著差别(根治术组71，改良根治术组64)。
手术特点是：
1、乳癌改良根治术有两种术式，一是Patey术式：保留胸大肌切除胸小肌;二是Auchincloss术式：保留胸大小肌。
2、手术范围：与Halsted根治术类似。
3、腋窝淋巴结的处理：前者和扩大根治术相仿，后者不清除第三组淋巴结。
4、手术切口：和根治术类似。
5、单纯乳房切除术仅实施乳房切除和胸大肌筋膜切除，和改良根治术相比主要不行淋巴结清扫。
临床获益：
1、与乳腺癌根治术相比，改良根治术的生存率和局部复发率无明显差异但手术范围却相对的缩小。
2、保留了上肢良好的运动功能。
3、上肢水肿发生率较低。
4、可以改善美容效果，很容易乳房重建。缺点：改良根治术等同样是以切除乳房为代价的，对女性的造成了较大的心理和生理创伤，患者术后生存质量下降。
五、乳腺癌保乳手术时期
1972年Veronesi等于对Ⅰ期乳腺癌患者施行1/4乳腺切除术、腋淋巴结清扫、局部放疗; 1981年Greening等行乳腺区段切除术加腋淋巴结清扫加放疗;1983年Fisher等则仅行乳腺肿块切除、腋淋巴结清扫、局部放疗。Fisher等为代表较激进的学者提出了部分乳腺切除手术的方式，即保乳手术。其理论依据及条件：
1、乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。
2、手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。
3、原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。
4、区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影响生存率的指标,但不是决定性因素。
5、在20世纪70年代,各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。
6、NSABP B-06试验、INT Mllan 1试验、NCI试验、EORTC试验、DBCG-82TM试验等大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。
7、手术的规范行进一步提高，强调术中无瘤原则，减少术中种植转移。
手术特点：
1、手术不在是整个乳房的切除，能保证患者乳房外观的完整。
2、手术中局部病灶切除要术中快速病理保证切缘阴性，即切缘无癌细胞残留。
3、腋窝淋巴结清扫，主要是Ⅰ组和Ⅱ组，一般无法进行第Ⅲ组淋巴结清扫。
4、手术切口分为乳房切口和腋窝两个切口。
5、切除腋窝淋巴结的目的是了解腋窝淋巴结是否,受累,明确乳腺癌的分期,决定是否应用辅助化疗及评估预后,同时控制区域性疾病。
临床获益：
1、在缩小手术切除范围和减少手术破坏的情况下依然可以取得和乳癌根治术一样远期生存率的效果,
2、保存完美的乳腺外形，以满足患者精神方面的需要。
缺点：
1、保乳手术要联合化疗、放疗、内分泌治疗等综合治疗，要求患者有较高的经济承受能力。
2、保乳手术的禁忌：既往做过胸壁或乳腺放疗;妊娠期间的放疗;钼靶片显示弥漫性可疑或癌性钙化灶;病变广泛，不能通过单一切口就达到切缘阴性且不影响美容效果;阳性病理切缘。
3、保乳手术主要适用于肿块较小直径《75px的Ⅰ期和Ⅱ期的乳腺癌。对癌肿较大而乳房相对较小的患者并不适用。
六、新进展
对乳腺癌本身的认识和治疗观念的变化：
1、乳腺癌是全身性疾病,而乳腺肿块只是全身疾病的局部表现。
2、乳腺癌从很早起就可以有癌细胞播散,但癌细胞播散不等于转移,无转移不等于无癌细胞播散。
3、癌肿体积小不一定是早期,临床上T0乳腺癌也有相当一部分发生肝、肺等远处转移。
4、癌灶区域引流淋巴结并不是阻挡癌细胞扩散的有效“过滤器”。淋巴结在癌肿发生的早期很可能有抗癌免疫作用,但局部淋巴结切除并不降低宿主免疫力。
5、一定体积的癌肿组织是机体免疫功能的负担,巨大癌肿组织切除可以减轻这种负担;,
6、乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量,既要恢复机体功能,又要保持体形美观。
术前使用新辅助化疗或内分泌治疗或两着联合，降低临床分期，扩大了乳腺癌保乳手术的范围。前哨淋巴结活检技术的应用，减少的不必要的乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫，进一步减少了手术创伤。乳腔镜技术的发展为乳腺癌微创手术的发展提供了现实可行的机会。对乳房切除的手术，采用乳房重建技术，提高患者术后的生存质量。
七、总结
当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗，而是以手术治疗为中心，放疗、化疗、内分泌、靶向治疗综合治疗的模式。乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，而全身治疗的综合。而手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围,也不能违背原则地缩小手术范围,更不轻易放弃手术机会;同时要避免过度扩大切口,尽快使伤口一期愈合以配合术后综合治疗提供便利。