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发布时间：2024-10-24 14:21
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时间：2024-10-26 17:21
非限制性全肩关节假体的手术技术：
麻醉下，取半仰坐位( beach chair position 后倾。注意截骨时千万不能以肱骨解剖颈为标准，因为骨关节炎肩关节往往会伴有肱骨头下缘骨赘形成和肱骨头内翻畸形，故若以此标准截骨可能会造成肱骨上端骨缺损而使假体过度内翻和下沉。检查肩袖有无破裂并修补能修复之撕裂。对伴严重肩锁关节炎、肩峰撞击症患者，可同时行肩锁关节成形术、肩峰前下部成形术。a35肱骨颈干角，亦使肱骨头呈30a145蓰夹角，即术后获得140a40，使用瞄准器切除肱骨头，既使截骨线与肱骨干纵轴保持35a35，同时外旋上臂30。用二根不吸收缝线缝于肩胛下肌断端并牵向内侧。彻底分离肩胛下肌于深面关节囊的粘连，沿肱骨解剖颈切开关节囊暴露肱骨头及大小结节。屈肘关节至90)，患肩后垫一沙垫使术肩向前挺出。术侧上肢垂于手术台边缘以保证术中能根据需要对患肩做前屈、后伸和旋转等活动。采用三角肌、胸肌间沟入路，需要时可部分松解三角肌的肱骨止点，但不主张松解三角肌的锁骨起点，以免导致三角肌前部肌力减退。仔细保护头静脉并将其与三角肌一起牵向外侧，将联合腱部分牵向内侧。钝性分离三角肌深面的粘连。轻轻外旋上肢，用电刀松解50％～80％的胸大肌肱骨附着，使盂肱关节下面显露更清晰以利于识别和保护腋神经。若患肩处于严重内收或内旋挛缩，则可将胸大肌完全松解。于肱骨小结节止点内侧1cm处切断肩胛下肌腱，暴露肩关节囊。肩关节内旋挛缩明显时，肩胛下肌需行“Z”形延长术，使肩胛下肌复位后能轻松地外旋至35南京军区总医院骨科王北岳显露并去除肩胛骨盂的前后、上下边缘骨赘，用肩盂假体瞄准器标记假体的固定脚位置，并用高速磨头扩肩胛骨髓腔以适合假体固定脚。肩盂磨去除肩胛骨盂软骨面至软骨下骨。按所选肩盂假体固定类型安装假体。若肩胛骨盂骨质缺损显著，不足以支撑肩盂假体，需植骨修补以保证假体位于肩盂中心并得到足够的骨支撑。肩胛骨缺损太大而无法修补时，可选择行人工肱骨头置换术。
安装恰当尺寸的肱骨柄和头试样假体，复位肩关节，检查肩关节活动度和稳定性后，根据所选假体的固定方式（骨水泥或非骨水泥a35）安装正式假体。注意肱骨头假体要略高于肱骨大结节，避免因假体放置过深而上肢变短和肩外展时肱骨大结节撞击肩峰。
术后第一天开始有保护的钟摆活动，并鼓励患者用术侧上肢轻柔地做吃饭、刷牙等日常动作。术后二周开始过头上举、爬墙和拉滑轮等功能操练。第七周开始肌肉力量训练，鼓励患者正常使用肩关节。应强调术后肩关节功能操练最好在专业理疗师指导下进行，以免不恰当的操练导致肩关节脱位的发生。
角度问题肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。人工肱骨头以Neer型和Biligani型为代表。还有目前很少应用的双极型肱骨头假体：人工全肩关节目前主要分为非制约式假体，典型为Neer型，其它有CCLA型、Roper―Day)型及St George型等；制约式假体、如MRTS型、Frenlin型、Reeves型等；半制约式假体，以Monospherical型为代表。人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者：只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。
目前，对盂肱关节炎的患者行人工肱骨头还是全肩关节置换术仍存在争议。一般来说，除肩盂骨量严重缺损，肩关节重度挛缩或肩袖缺损无法修补、原发性或继发性骨关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎（病情静止2个月以上）者外、应尽量选择行全肩关节置换术。而Charcol关节病患者因缺乏保护性神经反射而易使患肩过度使用，肩袖无法修补的肩袖关节病患者的肩盂要承受三角肌―肩袖力距失衡所产生的偏心负荷、产牛“摇摆木马”效应，两者均易导致肩盂假体松动、所以随行人工肱骨头置换术。
术前病史采集及查体要注意以下几点：患肩活动范围(确定患肩属于挛缩型还是不稳定型)，以决定软组织平衡重建的方式及预后，肩袖功能检查（决定行肩袖修补及全肩关节置换术还是因肩袖无法修补行肱骨头置换术，三角肌功能检查(三角肌失神经支配是置换术的禁忌证，腋神经、肌皮神经和臂丛功能检查(作为对照、以确定手术中神经是否受损)。
影像学检查的着重点：应在外旋位(30-40度)x线片上行模扳测量，选择肱骨假体型号；同时摄内旋、外旋及出口位X线片了解肱骨头各方向上的骨赘，有无撞击征和肩锁关节炎；摄腋位x线片了解肩盂的前后倾方向、有无骨量缺损及骨赘。必要时行cT或MRI检查。
手术时取30度半坐卧式“海滩椅”位，患肩略外展以松弛三角肌。取三角肌胸大肌间入路。向外侧牵开三角肌．向内侧牵开联合肌腱(或自喙突根部截骨、向下翻转联合肌腱)、切断部分喙肩韧带(肩袖完整时可全部切断)，必要时切开胸大肌肌腱的上1／2以便显露。结扎穿行于肩胛下肌下1／3的旋肱后动脉、在肱二头肌腱内侧约2cm处切断肩胛下肌肌腱和关节囊、外旋后伸展肩关节，清理肱骨头骨赘，上臂紧贴侧胸壁屈肘90度。并外旋上臂25-30度（矫正肱骨头后倾角），自冈上肌止点近侧按模板方向由前向后沿肱骨解剖颈截骨（作出颈干角）；在截骨面的中心偏外侧．沿肱骨长轴线方向开槽、内收患肢，扩髓。插入试模，假体应完全覆盖截骨面，其侧翼恰位于肱二头肌肌腱沟后方约）12mm, 边缘紧贴关节囊附着点并略悬垂出肱骨矩，取出试模，显露肩盂，切除孟唇(注意保护紧贴盂唇上方的肱二头肌长头腱)和肩孟软骨，松解关节囊，在肩孟的解剖中心钻孔、将肩盂锉的中置芯插入孔内磨削至皮质下骨，根据假体固定方式不同行开槽或钻孔(栓钉固定)。安装调试假体，充填骨水泥，置人假体。